Лимфома Ходжкина

Лимфома — это злокачественное заболевание лимфатической системы, при котором происходит увеличение лимфатических узлов и появление очагов во внутренних органах, зачастую не относящихся к лимфатической системе, из-за того что в них накапливаются опухолевые лимфоциты.

Лимфатическая система включает в себя:

 - лимфатические капилляры;

 - сосуды;

- протоки;

- лимфатические узлы;

- органы, такие как селезенка и вилочковая железа, то есть тимус.

Лимфоцит — это клетка лейкоцитарного ряда, которая в здоровом состоянии участвует в формировании иммунного ответа, в том числе противоопухолевого иммунитета. Лимфоциты делятся на две большие группы:

В-лимфоциты — они участвуют в выработке антител специальных биологических веществ, направленных на инактивацию чужеродных вирусов, бактерий и микроорганизмов.

Т-лимфоциты — это киллеры, прямые цитотоксические клетки, способные уничтожать вирусные клетки. Среди Т-лимфоцитов есть группа клеток, обладающих иммуносупрессивным действием, то есть эти клетки подавляют избыточную реакцию иммунитета. Таким образом эти клетки профилактируют аллергические состояния.

В зависимости от того на каком этапе происходит мутация в лимфоците, лимфома получает определенное название: лимфома Беркитта, диффузная В-крупноклеточная лимфома, фолликулярная лимфома, лимфома Ходжкина, лимфоплазмоцитарная лимфома и другие.

Лимфомы — это большая и очень разнообразная группа заболеваний, принципиально делящееся на две группы:

1. Лимфома Ходжкина — встречается с частотой 40% среди всех случаев лимфом;

2. Неходжкинские лимфомы — встречаются с частотой 60% среди всех случаев лимфом.

Лимфома Ходжкина (ЛХ) развивается из трансформированных В-лимфоцитов. Лимфома Ходжкина может возникнуть из любого органа, состоящего из лимфатической ткани. Чаще всего ЛХ локализуется в лимфатических узлах, однако могут быть поражены также печень, костный мозг, легкие или селезенка, особенно на поздних стадиях заболевания.

Главное отличие лимфомы Ходжкина от неходжкинских лимфом — наличие специфических патологических крупных клеток в лимфатической ткани, которые называются клетками Березовского-Рида-Штернберга. Наличие этих клеток принципиально отличает лечение лимфомы Ходжкина от лечения других лимфом.

Лимфома Ходжкина встречается реже, чем другие злокачественные лимфомы. Происхождение клеток Березовского-Рида-Штернберга пока непонятно, но развиваются они из В-лимфоцитов. 

При лимфоме Ходжкина новообразование появляется в одном лимфатическом узле или в цепочке лимфоузлов и изначально распространяется в пределах смежных лимфатических узлов. Неходжкинские лимфомы, как правило, возникают вне узлов и распространяются непредсказуемо.

Классификация и стадии рака

На основе различных характерных микроскопических признаков Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделяет следующие подтипы лимфомы Ходжкина:

• лимфоцитарное преобладание — составляет 5-6% от случаев лимфомы Ходжкина;
• смешанно-клеточный вариант — встречается в 15-30% случаев лимфомы Ходжкина, в России этот вариант составляет до 75% случаев лимфомы Ходжкина у детей;
• лимфоцитарное истощение — самый редкий вариант лимфомы Ходжкина (менее 1%), включает в себя два подтипа: диффузный склероз и ретикулярный тип;
• вариант с нодулярным склерозом (наиболее частый вариант лимфомы Ходжкина в развитых странах (60-80%);
• нодулярное лимфоидное преобладание (НЛП) — составляет 4-5% от лимфом Ходжкина.

Стадирование лимфомы Ходжкина имеет решающее значение как для планирования лечения, так и для оценки прогноза. Стадия заболевания в первую очередь оценивается на основании его распространения на момент первичной диагностики.

Причины и факторы риска

Причины возникновения лимфомы Ходжкина до конца не изучены. Заболевание возникает в результате злокачественной трансформации клеток лимфатической системы, В-лимфоцитов.

Предполагается, что лимфома Ходжкина развивается при сочетании многих факторов.

Повышен риск заболеть лимфомой Ходжкина у детей с иммунодефицитными состояниями — синдром Вискотта–Олдрича‎, синдром Луи–Бар‎, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, ВИЧ-инфекция.

Кроме того, вирус Эпштейна–Барр, который хорошо известен как причина инфекционного мононуклеоза, возможно, также связан с развитием лимфомы Ходжкина у некоторых пациентов.

В настоящее время изучается вопрос о том, способствуют ли определенные факторы окружающей среды (такие как пестициды) развитию лимфомы Ходжкина. Однако для большинства пациентов специфический фактор риска пока не установлен.

Профилактика

Для профилактики лимфомы не существует определенного алгоритма действий. Однако ведение здорового образа жизни помогает снизить риск развития онкологических заболеваний, а регулярное прохождение профилактических осмотров и диспансеризации поможет выявить онкозаболевание на ранней стадии, когда оно лучше поддается лечению.

Симптомы

Симптомы заболевания при лимфоме Ходжкина развиваются медленно, заболевание длительное время протекает бессимптомно. Первым признаком заболевания обычно является безболезненное отекание одного или нескольких лимфатических узлов в области шеи, ключиц, подмышек и/или паха.

Однако болезнь может также возникнуть из лимфатических узлов, которые могут быть не видны, такие как те, что находятся за грудиной, в груди, животе или вдоль позвоночника. Поскольку злокачественное новообразование постоянно растет, пораженные лимфатические узлы вскоре станут занимать все больше места, нарушая работу внутренних органов. Увеличенные лимфатические узлы в грудной клетке (средостение) могут вызвать сухой кашель или затруднение дыхания, в то время как другие, например в брюшной полости, могут привести к диффузной боли в животе и проблемам с желудком.

Увеличение селезенки и печени (спленомегалия, гепатомегалия) вследствие инвазии лимфомных клеток встречается реже. Если лимфоциты в костном мозге вовлечены, они занимают пространство внутри полой внутренности костей. В результате лимфома Ходжкина может вызывать снижение продукции красных и белых кровяных телец и, таким образом, анемию и предрасположенность к инфекциям. Однако такие случаи встречаются крайне редко.

Общие симптомы:

• лихорадка неизвестного происхождения (более 38°C в течение трех последовательных дней);
• ночная потливость;
• необъяснимая потеря веса более чем на 10% за предшествующие 6 месяцев;
• усталость, потеря аппетита, недомогание;
• зудящая кожа;
• боль в животе, боль в спине, диарея (если задействованы брюшные лимфатические узлы или органы, такие как печень или селезенка);
• бледность из-за отсутствия эритроцитов, анемия (если участвует костный мозг);
• боль в костях или суставах (если задействованы кости).

Специфические симптомы:

• более чем 90% пациентов: безболезненные, пальпируемые, увеличенные поверхностные лимфатические узлы, например в области шеи (наиболее частое расположение), в подмышечной впадине, над ключицей, в паху или одновременно в нескольких местах;
• хронический кашель, одышка (при поражении грудных лимфатических узлов, легких или плевры).

Диагностика

Современная диагностика лимфомы Ходжкина основывается на комплексном обследовании больного с включением рентгенологического, радиоизотопного и ультразвукового методов исследования и проводится с целью уточнения степени распространения процесса на различные органы и структуры, то есть стадии заболевания, до начала лечения больного.

Объем методов исследования:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, общий белок, общий билирубин и его фракции, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза, глюкоза, электролиты, гамма-глобулин и альфа-2-глобулин;
• пункция и биопсия увеличенных лимфатических узлов с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием;
• определение группы крови и резус-фактора;
• коагулограмма, иммуноглобулины A, G, M;
• вирусологическое исследование: определение антител к варицелла-зостер, вирусу Эпштейн-Барра, цитомегаловирусу, ВИЧ, вирусу простого герпеса, токсоплазмозу, гепатиту A, B, C;
• ультразвуковое исследование периферических лимфоузлов и органов брюшной полости дает информацию о наличии увеличенных лимфоузлов, инфильтратов в паренхиматозных органах;
• рентгенография грудной клетки проводится в двух проекциях — прямой и боковой, позволяет выявить увеличение лимфоузлов средостения, инфильтраты в легких, их величину и расположение, степень смещения органов грудной клетки, наличие выпота в плевральные полости, перикард;
• трепанобиопсия подвздошной кости из 1–2-х точек, кроме IA и IIA стадий болезни, проводится под общей анестезией;
• компьютерная томография с контрастным усилением грудной клетки, брюшной полости, полости малого таза — необходимый компонент обследования для стадирования процесса;
• магнитно-резонансная томография используется для выявления поражения костной системы и ЦНС при необходимости;
• методы радиоизотопной диагностики полезны для подтверждения наличия костных поражений при наличии показаний (боли, переломы);
• позитронно-эмиссионная томография с использованием 18F-флуородеоксиглюкозы — может применяться при инициальном стадировании заболевания, для оценки результатов лечения и статуса ремиссии, установления рецидива лимфомы Ходжкина.

Диагностические полостные операции — торакоскопия/томия, лапароскопия/томия с биопсией внутригрудных, внутрибрюшных лимфоузлов или печени проводятся только при отсутствии увеличенных периферических лимфоузлов и невозможности постановки диагноза.

Функциональные исследования: ЭКГ, ЭХО-КГ, ЭЭГ (необязательно).

Лечение

После установления диагноза врачи будут планировать лечение. Для того чтобы обеспечить терапию, которая специально разработана для индивидуальной ситуации пациента (риск-адаптированная терапия), врачи учитывают определенные факторы, которые, как было показано, оказывают влияние на прогноз (так называемые факторы риска или прогностические факторы). Установление подтипа важно для тактики лечения.

Варианты лечения лимфомы Ходжкина включают химио- и лучевую терапию.

Центральным звеном современных концепций лечения лимфомы Ходжкина является химиотерапия. Он использует лекарства (так называемые цитостатические агенты), которые могут убивать быстро делящиеся клетки, такие как раковые клетки, или подавлять их рост.

Для некоторых пациентов дополнительно рекомендована низкодозовая лучевая терапия пораженных областей. Однако в целях уменьшения поздних эффектов, вызванных радиацией, в последние годы дозы лучевой нагрузки стали уменьшаться.

В некоторых случаях, например при отсутствии ответа на химио- и лучевую терапию или рецидив заболевания (рецидив), высокоэффективной может считаться химиотерапия с последующей трансплантацией стволовых клеток. Высокие дозы цитостатиков, данные в соответствии с этой стратегией лечения, способны устранить резистентные клетки лимфомы. Поскольку высокодозная химиотерапия также приводит к разрушению кроветворных клеток в костном мозге, пациент будет получать кроветворные стволовые клетки на втором этапе. Как правило, эти стволовые клетки получают из крови или костного мозга пациента до начала высокодозной химиотерапии и сразу же после нее возвращаются обратно (так называемая аутологичная трансплантация стволовых клеток).

Длительность и интенсивность химиотерапии, а также необходимость облучения или трансплантации стволовых клеток и последнее, но не менее важное — индивидуальный прогноз пациента — зависят от степени (стадии) заболевания при первоначальном диагнозе и от того, как он реагирует на лечение.

Контроль рецидивов

Для предупреждения возврата онкозаболевания важно не реже двух раз в год проходить профилактические осмотры у врача-онколога. Специалист выслушивает жалобы, определяет состояние региональных лимфатических узлов, наличие аномальных уплотнений кожных покровов и иные симптомы. Некоторым пациентам при необходимости назначается проведение лабораторных анализов крови, мочи и кала.

Пациентам, победившим рак, врачи советуют придерживаться принципов правильного питания: питаться сбалансированно, сократить потребление высококалорийной, жирной, копченой, жареной пищи. Меньше животных жиров, мясной кулинарии, выпечки, соли. Следует сделать упор на овощи, фрукты и продукты, содержащие клетчатку. Это поможет решать и еще одну задачу — поддерживать нормальный вес, избегать полноты. Даже самому ослабленному пациенту врачи рекомендуют умеренные физические нагрузки — минимум полчаса в день пять раз в неделю.

Регулярное посещение онколога для контроля и соблюдение его рекомендации – главный принцип контроля рецидивов. Все это не может полностью исключить возврат болезни, но поможет снизить риск и повысить вероятность благоприятного исхода.